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貴州省工傷醫療(康復)待遇申請表(表5-6)

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貴州省工傷醫療(康復)待遇申請表(表5-6)

 
                                                   
單位代碼:                                            
單位名稱:                                        

序號

公民身份號碼

姓名

性別

申報待遇  項目

工傷時間

工傷認定編號

票據金額

票據數量

備注

一式叁聯①經辦機構業務部門留存 ② 用人單位留存③經辦機構財務部門留存

1

2

3

4

5

6

7

8

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

 

 

6

 

 

 

 

 

 

 

 

 

7

 

 

 

 

 

 

 

 

 

8

 

 

 

 

 

 

 

 

 

9

 

 

 

 

 

 

 

 

 

10

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

合計

 

 

 

 

 

 

用人單位申報人:               經辦機構審核人:        
申報日期:                                        
                                                   
                                                   
                                                   
                       貴州省工傷醫療(康復)待遇申請表(表5-6)
   
1.此表由用人單位填報,在申請工傷醫療(康復)待遇時使用。一式叁聯,經辦機構審核蓋章后,由用人單位、經辦機構業務部門和財務部門分別留存。
   
2.申報待遇項目:指工傷職工發生的工傷醫療費、康復費,分別填報。
   
3.票據金額:指工傷職工發生的工傷醫療費、康復費票據匯總金額,分別填報。
   
4.票據數量:指工傷職工發生的工傷醫療費、康復費收據張數,分別填報。
 
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     

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